대장용종 수술비의 모든것 (111대, 1-5종, 1-8종 수술비 등)

 

 

안녕하세요 보험박사입니다.

 

 

오늘은 대장용종 보험청구

2편

 대장용종 수술코드별

지급가능 담보

무엇인지 알아보겠습니다!

 

 

시작 전,

1편

대장용종을 제거했을때

챙겨야할 보험금 청구 서류

먼저 보고오시면

글을 이해하는데 도움이 될겁니다 :)

 

 

 

 

[대장용종 절제 관련 수술코드]

Q7701, Q7702, Q7703 / E7660, N0041

 

대장용종을 절제한 환자의 세부내역서 코드를보면

99%는 위 코드 중 하나를 받아오게 됩니다.

 

각 코드들이 무엇을 뜻하며

어떤 담보가 지급에 해당되는지 바로 알아보겠습니다.

 

 

 

 

#01. 대장용종 절제술 코드종류 및 특징

코드	코드명	급여 인정 개수	수술방식	용종 크기
E7660	결장경하 생검		펀치	0.5cm이하 폴립
N0041	절제용 Forcep(겸자)		펀치	0.5cm이하 폴립
Q7701	폴립절제술	1개	올가미	- 0.5cm 이상인 폴립 - 0.5cm 미만이지만 올가미 (snare) 절제를 사용한 경우
Q7702	폴립절제술 (1개 이상시 초과되는 폴립 1개당)	최대5개까지	올가미
Q7703	점막절제술 및 점막하종양절제술	1개	EMR (약물+올가미)	1~2cm이하 선종
QX706	점막하박리술		ESD (약물+나이프)	2cm이상 선종

 

대장용종 절제술 코드종류와 특징들을 표로 간단하게 정리해 보았습니다.

저희는 보험관련 내용을 학습하는게 주 목적이기 때문에

"코드"를 기준으로 두고 내용을 정리해나가야 합니다.

 

위 표를 이제는 보험금 지급 방식에 맞게 정리해보겠습니다.

 

 

#02. 대장용종 절제술 코드별 지급기준

코드	입,통원 수술비 (일반적 수술비) 담보의 경우	입,통원 수술비 (대장용종 포함) 담보의 경우	질병코드 수술비 (ex 111대 등)	구생보 수술비 (ex 1-5종)	신손보 수술비 (ex 1-8종)
지급기준	EDI코드	EDI코드	진단코드	수술부위,수술명	ADRG코드
E7660	X (생검)	O	X	O	X
N0041	X (생검)	O	X	O	X
Q7701	X (내시경적 수술)	O	X	O	O
Q7702	X (내시경적 수술)	O	X	O	O
Q7703	O	O	O	O	O
QX706	O	O	O	O	O

 

일반적으로 생검과 내시경적 수술은

보험금 지급기준에서 수술행위로 인정해주지 않습니다.

 

그런 이유로 아래 111대 수술비의 약관 내용과 같이

수술비에서도 생검, 내시경적 수술은

보험금 지급에서 전부 제외가 됩니다.

111대 수술비 보험금 지급하지 않는 사유 약관

 

 

 

아래 대장용종절제 제외를 명시한

질병수술비의 약관 내용도 동일한 것을 확인할 수 있습니다.

 

 

 

하지만, 대장용종을 포함하여 지급하겠다라고 명시한 수술비라면

이 경우에는 생검, 내시경적 수술이라더라도 보상을 받을 수 있습니다.

 

 

 

다음으로, 포괄형식의 질병 수술비 담보와는 성격이 다른

열거형식의 1-5종 수술비 입니다.

 

1-5종 수술비는 현재에는 생,손보 모두 판매하고 있지만

과거에는 생보사에서 주로 판매해 왔습니다.

 

1-5종 수술비는 쉽게 생각하면

"수술부위+수술명"의 조합(?)을

열거해둔 수술비 모음집으로 이해하면 쉽습니다.

 

대장용종 절제의 경우 생검, Q7701, Q7702, Q7703등의 코드는

아래 88. 내시경에 의한 내시경 수술 항목에 해당하여

보험금을 지급 받을 수 있습니다.

 

 

 

마지막, 1-8종 수술비또한 질병수술비의 포괄형식과는 다르게

수술시술코드를 열거형식으로 명시해둔 수술비 입니다.

 

1-8종 수술비는 1-5종 수술비의 견제를 위해

손보사에서 판매하기 시작한 담보입니다.

 

이 1-8종 수술비는 일반 고객들 입장에서

이해하면서 가입하기란 쉽지않은 담보 중 하나라고 생각합니다.

 

1-8종 수술비는 수술시술코드 즉, ADRG라는 개념의 코드를 사용합니다.

ADRG란 환자의 질병군, 입원기간, 수술종류 등

여러 수행 조건들을 조합했을때 나오게되는 코드입니다.

 

우선 오늘은 대장용종 절제시 부여받게 되는

ADRG코드만 확인해보겠습니다.

Q7701, Q7702, Q7703 코드와 K63.5 질병코드를 조합하면

G524, G525 등의 수술시술코드가 산출됩니다.

 

이 조건으로 1-8종 수술비에서 1종 해당되어

보험금을 지급받게 됩니다.

 

 

1-5종 수술비, 1-8종 수술비 등

굉장히 복잡한 개념이기 때문에

 

이 수술비들은 다른 주제로하여

다뤄보도록 하겠습니다.

 

 

 

 

 

지급까지

 대장용종 수술코드별

지급가능 담보

에 대해서 알아보았습니다!

 

 

추가로 궁금한 부분은

댓글 남겨주시면 답변 남기도록 하겠습니다!!

 

감사합니다 :)