비만치료 주사제(위고비, 삭센다) 실손보상 가능할까?

안녕하세요 보험박사입니다.

 

 

오늘은

 비만치료 주사제

(삭센다,위고비)

실손보상 지급기준

에 대해 알아보겠습니다!

 

 

 

 

[삭센다 vs 위고비]

삭센다, 위고비는 비만치료 주사제 중

가장 핫한 약물치료 방법인데요,

그렇기때문에  치료 후 보험금 청구에 대한

관심도가 급증하고 있는 상황입니다.

 

과연, 이 치료들은

실손에서 보상이 가능할까요?

 

[비만치료제 실손지급 결론]

결론부터 말씀드리면

"급여는 보상가능 / 비급여는 보상불가"

입니다.

담보	급여	비급여	주 치료제
실손 보상	O	X	삭센다 위고비

 

왜 비급여는 실손에서 보험금 지급이 불가한지

"삭센다, 위고비"의

특징부터 살펴보며 알아보겠습니다.

 

 

#01. 삭센다, 위고비 특징 및 차이점

코드	삭센다	위고비
작용시간	13시간	130시간
주성분	리라글루타이드	세마글루타이드
투약법	1일 1회	1주 1회
효과	68주 동안 체중 6.5% 감소	68주 동안 체중 15.8% 감소
비용	한달 기준 약 13만원	한달 기준 약 70~80만원

 

먼저 삭센다,위고비의 특징/차이점을

표로 비교해보면

삭센다보다 위고비의 효능이

더 좋다라는걸 쉽게 알 수 있지만,

비용 또한 위고비가 더 높은 편입니다.

 

 

#02. 삭센다, 위고비 보상관련 내용

다음으로 삭센다,위고비의 특징을

보험청구와 관련있는 내용으로 정리해보면,

코드	삭센다	위고비
허가사항	1. BMI 30㎏/㎡이상 2. 체중 관련 동반 질환(고혈압, 당뇨병 전단계 또는 제2형 당뇨병, 이상지질혈증 등) +BMI가 27㎏/㎡이상 3. (위고비) 심혈관계 질환 +BMI가 27㎏/㎡이상
분류	비만치료제 > GLP-1 유사체
연령	만12세 이상	성인
급여/비급여	비급여	비급여

위 항목 중 핵심은

"허가사항"과 "비급여 적용" 입니다.

 

허가사항 1,2,3번 조건 중

한가지 이상에 해당될때

"삭센다, 위고비"를 처방받을 수 있는데,

조건에 공통적으로 들어가있는 내용이

"BMI" 입니다.

 

 

1. BMI

BMI란 몸무게(kg)를 키(m)의

제곱으로 나눈 값을 말하는데요.

 

예를 들어 몸무게가 60kg이고

키가 170cm인 사람의 BMI는

60 / (1.7 * 1.7) = 약 20.8

체질량지수로 나타낼 수 있습니다

 

결론적으로 보험업계에서는

이 BMI 조건으로 인해

삭센다, 위고비 처방을

"비만관련 처방"으로 본다는 것 인데요.

 

BMI가 27㎏/㎡이상 30㎏/㎡미만을 과체중,

30㎏/㎡이상을 비만으로 보기 때문입니다.

 

 

허가사항 2,3번을 보면 BMI 외에도

동반질환, 심혈관계 질환 등이 있을때

처방이 허가가 되지만,

 

BMI 조건이 있기에 여전히

"비만관련 처방"으로 보는 것에는

변함이 없습니다.

 

 

추가로 약학분류상 삭센다, 위고비를

비만치료제로 분류한 것 또한

비만관련 치료로 해석하게되는 근거로 보여집니다.

 

 

2. 비급여 처방

문제는 이 치료제들이 건강보험이 적용되지 않는

비급여로 처리된다는 것 입니다.

비급여 치료시 자세히 살펴보아야 할 부분은

"약관상 면책사항" 입니다.

 

 

 

#03. 삭센다, 위고비 실손 비급여 약관

왜 비급여로 적용되는 부분이

보상에 영향을 미칠까요?

그것은 약관에 지정돼있는

"보상하지 않는 항목" 때문입니다.

 

 첫번째, 실손 비급여의료비에서

보상하지 않는 손해를 보면,

비만(E66)은 보상하지 않는 항목으로

지정된 것을 알 수 있습니다.

 

두번째로, 비급여 공통 조항을 보면

"외모개선 목적 치료" 역시

비만치료를 비급여로 받았을때

보상하지 않겠다라는 내용과 동일합니다.

 

위 약관상 면책의 이유로

비만관련 비급여 약제를 처방받았을때

실손에서 비급여 금액은

지급되지 않을확률이 높아지는 것 입니다.

 

 

 

[결론 : 삭센다 ,위고비 실손의료비 ]

급여 : 보상가능 / 비급여 : 보상불가

담보	급여	비급여	주 치료제	미지급 사유
실손의료비 보상여부	O	X	삭센다 위고비	약관상 비급여 면책 1. 비만 (E66) 2. 외모개선 목적의 치료

 

 

그렇다면 비만치료제 비급여 처방시

보험에서 보상받을 수 있는 부분이

전혀 없을까요?

 

최근 삼성화재에서

"비급여 GLP-1 치료비"라는

담보를 출시했는데요.

 

현재 배타적사용권 획득을 통해

유일하게 비만치료비 비급여를 보상해줍니다.

비급여 부분 걱정되신다면

해당 담보 가입을 통해

미리 대비하시면 좋을 것 같습니다.

 

자세한 내용은 다음 글을 통해

내용 다뤄보도록 하겠습니다!

 

 

 

 

지금까지

 비만치료 주사제

(삭센다,위고비)

실손보상 지급기준

에 대해 알아보겠습니다!

 

 

추가로 궁금한 부분은

댓글 남겨주시면 답변 남기도록 하겠습니다!!

 

감사합니다 :)